龟田医疗中心 健康管理中心 健康体检申请书
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■请申请人填写以下信息。 * 印是必须填写的项目（如有未填写项目，则无法送信）

* 体检申请者姓名
* 拼音
* 性别
* 出生年月日 年 月 日 (请用阿拉伯数字填写)(满 岁)
* 身高 厘米(cm)
* 体重 公斤(kg)
*询问身高•体重是为了方便为您准备用药量及准备检查服，请尽量准确填写。
* 邮件邮送地址
（家庭住址•公司）
邮编：
* 联系电话 (请用阿拉伯数字填写)
* 紧急联系电话 (请用阿拉伯数字填写)
* Email (请用英文字母及阿拉伯数字填写)
* Email(再次确认) (请用英文字母及阿拉伯数字填写)
备考

■本人申请在贵医疗中心进行下列内容的健康体检。 * 印是必须填写的项目（如有未填写项目，则无法送信）

首次来本院体检的贵宾(请务必申请我院为您精心准备的体检套餐)

* 申请体检内容




若有希望追加的
检查项目请填写
请选择有关住宿

※院内住宿注意事项：

·全院禁烟(在医院所属范围内都不能吸烟)
·住宿的龟田门诊大楼20:00-8:00禁止出入，等
* 希望体检日期
（至少填写第一希望）
第一希望  年 月 日
第二希望  年 月 日
第三希望  年 月 日

* ■请选择您希望的付款方式。

※请确认各自银联卡支付最大限度额